* ból i (lub) uczucie napięcia ("naprężenia") mięśni rozprzestrzeniające się jedno- lub obustronnie wzdłuż kończyn górnych lub górnych i dolnych i (lub) kręgosłupa (rycina 3, 4)

* trudności z oddychaniem w postaci niemożności "złapania tchu"

* zwiększone napięcie i bolesność uciskowa mięśni szyi, karku, pasa barkowego, klatki piersiowej i innych odległych mięśni

* zaburzenia żołądkowo-jelitowe ("skurcze i bóle brzucha")

* nasilenie bólu i innych dolegliwości po wysiłku, przy poruszaniu się, pod wpływem zimna i zmian pogody

* dolegliwości w stawach kończyn górnych i dolnych

* "osłabienie" stawów ręki, kolanowych i skokowych

* uczucie zwiotczenia kończyn górnych i dolnych

* osłabienie siły mięśniowej

* napadowe bicie serca

* nocne pocenie się

W ciężkich postaciach klinicznych zespołu dysfunkcji narządu żucia, zwłaszcza przy dużym nasileniu objawów bólowych sięgającym w skali VAS od 7 do 10 i z odległymi objawami, chorzy z reguły skarżą się (podobnie jak w fibromialgii) na złe samopoczucie psychiczne, ogólny dyskomfort, chroniczne zmęczenie i zaburzenia snu i (lub) na trudności w chodzeniu.

Dotychczas poddano szczegółowej analizie 20 własnych przypadków z odległymi objawami, w tym 11 z zespołem objawów wskazujących na fibromialgię oraz 9 chorych,
u których odległe objawy występowały jedno- lub obustronnie, a ich zasięg był mniejszy i ograniczony do kręgosłupa i kończyn górnych lub dolnych.

Diagnostyka kliniczna

Podstawą klinicznego rozpoznawania zaburzeń czynności układu ruchowego narządu żucia jest analiza ruchów żuchwy. Korelacja wyników badań klinicznych i rejestracja ruchów żuchwy z zastosowaniem różnych urządzeń elektronicznych czy optoelektronicznych z wynikami badań ssż metodą MR, wskazuje, że przemieszczenie krążka stawowego ssż jest nieodłącznie związane z zaburzeniem określonych ruchów żuchwy i z patologicznymi objawami akustycznymi w ssż.

Szyny repozycyjne wymagają kilku- lub, w ciężkich przypadkach, wielomiesięcznego używania i regularnych wizyt kontrolnych mających na celu korektę ich powierzchni zwarciowych w miarę zmieniającego się położenia krążków stawowych i głów żuchwy. Po zakończeniu leczenia repozycyjną szyną zgryzową konieczna jest odbudowa zwarcia w nowym położeniu przestrzennym żuchwy w stosunku do szczęki w maksymalnym zaguzkowaniu zębów i odpowiednie prowadzenie chorego po zastosowaniu tego sposobu leczenia. Leczenie takie może być prowadzone wyłącznie przez wyspecjalizowanych stomatologów, gdyż nieprawidłowe ustalenie leczniczego położenia żuchwy i niewłaściwe wykonanie szyny repozycyjnej oraz nieumiejętne postępowanie w trakcie i po zakończeniu leczenia taką szyną może nie dać efektu, a nawet dramatycznie pogorszyć stan chorego.

W ciężkich stanach bólowych, o dużym nasileniu bólu, wskazane jest od pierwszej wizyty równoczesne leczenie farmakologiczne. Doświadczenie autorki wskazuje, że środki działające wyłącznie przeciwbólowo i przeciwzapalnie są u chorych z bólowym zespołem dysfunkcji narządu żucia nieskuteczne. U tych chorych konieczne jest bowiem ponadto rozluźnienie mięśni szkieletowych oraz zmniejszenie napięcia psychicznego. Lekiem spełniającym te warunki jest, przy braku przeciwwskazań, tetrazepam stosowany przez 3 tygodnie w niewielkich dawkach od 25-50mg wieczorem przed snem razem z odpowiednim leczeniem miejscowym. Chorzy są w stanie dobrać dla siebie odpowiednią dawkę i dlatego celowe jest rozpoczęcie kuracji od niższej dawki i jej zwiększenie w razie potrzeby. Z własnego doświadczenia wynika, że chorych należy zapoznać nie tylko z ogólnymi zasadami stosowania tego leku, ale uprzedzić również o możliwości wystąpienia znacznych zawrotów głowy i, że w takich przypadkach powinni oni, w razie potrzeby wstania z łóżka w nocy, korzystać ewentualnie z pomocy osób drugich. Tetrazepam daje również dobre efekty w przypadku wystąpienia ostrego epizodu bólowego w ciągu dnia. Chorzy powinni jednak po zażyciu leku natychmiast się położyć.

Skojarzone, przedstawione wyżej, przyczynowe leczenie miejscowe i farmakologiczne z zastosowaniem tetrazepamu daje zdecydowanie lepsze i szybsze efekty aniżeli wyłączne stosowanie jednego z tych sposobów leczenia. Dotyczy to także chorych z bólową postacią dysfunkcji narządu żucia powikłaną odległymi objawami w obrębie kręgosłupa i kończyn i z objawami fibromialgii i bólu mięśniowo-powięziowego. Dobre efekty daje równoczesne zastosowanie fizjoterapii. Doświadczenie autorki wskazuje, że celowe jest, w przypadku bólu umiejscowionego w ssż czy w jego okolicy oraz występowania bólu w czasie ruchów żuchwy, równoczesne zastosowanie jonoforezy z lekiem przeciwbólowym i przeciwzapalnym na okolicę ssż. Sprawdzone przez autorkę metody leczenia fizjoterapeutycznego to ponadto elektrostymulacja, biofeedback i naświetlanie laserem. Zalecane są jeszcze inne ogólnie stosowane metody fizjoterapeutyczne z wyjątkiem tych, które nie mogą być stosowane w tej okolicy głowy.

Godna uwagi jest również terapia manualna, tj. ręczna repozycja krążka ssż. W takich przypadkach konieczne jest jednak precyzyjne określenie rodzaju przemieszczenia krążka przed zabiegiem. Ze względu na to, że repozycji krążka towarzyszy zmiana położenia głowy żuchwy, a tym samym zmiana układu przestrzennego żuchwy w stosunku do szczęki, połączona ze zmianą kontaktu zębów przeciwstawnych w maksymalnym zaguzkowaniu zębów, zabieg ten musi być przeprowadzony w ścisłej współpracy z odpowiednio przeszkolonym stomatologiem. Nieprzestrzeganie tych zasad może pogorszyć stosunki wewnątrzstawowe w ssż.

Nieodłącznym elementem leczenia chorych z dysfunkcją żuchwy jest stosowanie ćwiczeń mięśni narządu żucia po ustąpieniu ostrych objawów bólowych oraz ćwiczenia ogólne i rehabilitacja kręgosłupa, zwłaszcza u chorych z dysfunkcją układu ruchowego narządu żucia powikłaną bólami pasa barkowego, karku i dalszych odcinków kręgosłupa oraz z objawami bólowymi w odległych mięśniach i stawach.

Wyniki leczenia

Nauka o układzie ruchowym narządu żucia znajduje się w ostatnich latach w stadium niezwykle dynamicznego rozwoju, związanego głównie z wprowadzeniem nowych metod diagnostycznych. Powoduje to występowanie znacznych, nieraz całkowicie przeciwstawnych, różnic w poglądach na etiologię i diagnostykę, a tym samym na różnice w sposobach leczenia dysfunkcji żuchwy i związanych z tym zaburzeń wewnątrzstawowych w ssż. Sprawia to, że w piśmiennictwie brak jednoznacznych ocen wyników leczenia. Dobrze udokumentowane są wyniki leczenia bólów głowy związanych z dysfunkcją narządu żucia (chewing muscle tension headache). Leczy się je skutecznie w 60%, a w 30% uzyskuje się daleko idącą poprawę. Trzaski w ssż daje się ogółem wyleczyć w około 60%, w pozostałych przypadkach z reguły zmniejsza się po leczeniu ich częstotliwość i ulegają one znacznemu wyciszeniu. U ogółu chorych, tj.
z uwzględnieniem przypadków z bólowym i bezbólowym zespołem objawów dysfunkcji, zgłaszających się do specjalistycznego leczenia stomatologicznego, uzyskuje się wg danych piśmiennictwa pozytywne wyniki w 85-93% . Jednak analiza wybranych przypadków z zaawansowanymi zaburzeniami wewnątrzstawowymi w postaci złożonych (tj. doprzednio-przyśrodkowych i doprzednio-bocznych przemieszczeń) krążka oraz prostych jego przemieszczeń w płaszczyźnie czołowej wykazała, że są to przypadki szczególnie trudne i wymagające długotrwałego leczenia, zwłaszcza wtedy, gdy krążki stawowe są znacznie powiększone (rycina. Zdarzają się jednak wyjątki od tej reguły. Objawy bólowe udało się u tych chorych, jak dotąd, wyleczyć skutecznie w 52,7%, w 41,6% zanotowano okresowe nawroty lub znaczące zmniejszenie nasilenia bólu z 7-8 do 2-3 w skali VAS, a w 5,6% leczenie bólu u tych chorych okazało się nieskuteczne (6). Szczególnie trudne do leczenia są przypadki połączone ze złym stanem psychicznym chorego.

Wyniki leczenia odległych objawów i ich omówienie

Nowym doświadczeniem jest leczenie chorych z dysfunkcją narządu żucia powikłaną odległymi objawami wskazującymi na fibromialgię lub rozległe bóle mięśniowo-powięziowe. W grupie 20 chorych z ciężką bólową postacią dysfunkcji narządu żucia o dużym nasileniu bólu (VAS 7-10) powikłaną odległymi objawami, stwierdzono w 11 przypadkach zespół objawów wskazujący na fibromialgię z objawami w układzie krążenia, oddechowym i (lub) pokarmowym. U pozostałych 9 chorych zasięg odległych objawów był mniejszy, co może wskazywać na tzw. miejscową fibromialgię lub ból mięśniowo-powięziowy. Pojęcie miejscowej fibromialgii jest co prawda dyskusyjne, jednak niektórzy autorzy uznają taką postać kliniczną fibromialgii. Ponadto stwierdzono, że punkty tkliwości dotykowej występują u osób z bólem rozlanym w różnej ilości (Croft i wsp. cyt. przez 40). Nie można również wykluczyć, że mniejsza od wymaganej liczba tkliwych punktów, opisana w piśmiennictwie, wskazuje na fibromialgię w okresie rozwoju.

U 9 chorych z odległymi objawami wskazującymi na fibromialgię uzyskano całkowite wyleczenie bólu i objawów towarzyszących. W jednym przypadku leczenie okazało się nieskuteczne. Trzech chorych nie było w stanie zaakceptować ani szyny repozycyjnej, ani innych aparatów odciążających lub ruchomych protez zębowych ze względu na zły stan psychiczny. Nie wyrazili oni również zgody na ukierunkowane leczenie psychiatryczne ani psychoterapeutyczne. U pozostałych 8 chorych uzyskano różnego stopnia poprawę. Są oni w trakcie leczenia.

Na uwagę zasługuje fakt, że objawy rozprzestrzeniają się u tych chorych od stawów skroniowo-żuchwowych w dół, a promieniowanie bólu odbywa się u nich odśrodkowo. Natomiast cofanie się objawów następuje od dołu ku górze lub najpierw po jednej, a potem po drugiej stronie. Godne uwagi jest również to, że nawroty bólu ograniczają się u tych chorych głównie do bólu twarzy, są krótkotrwałe i mają niewielkie nasilenie wynoszące w skali VAS od 2 do 3.

Warto podkreślić, że u wszystkich 20 chorych stwierdzono kliniczne objawy złożonego przemieszczenia krążków ssż.

Na 14 chorych, u których wykonano badania ssż metodą MR stwierdzono w 12 przypadkach obustronne i w 2 jednostronne złożone przemieszczenia krążków stawowych ssż. Własne badania stawów skroniowo-żuchwowych (ssż) metodą tomografii komputerowej przeprowadzone u 13 chorych tej grupy i w grupie kontrolnej 18 chorych ze złożonymi przemieszczeniami krążków ssż bez odległych objawów, wykazały statystycznie istotnie częstsze występowanie obustronnie różnych przemieszczeń głów żuchwy u badanych chorych, aniżeli w grupie kontrolnej (p<0,01). Wskaźnik asymetrycznego obciążenia ssż w maksymalnym zaguzkowaniu zębów wg Kleinrok wynosił w tych grupach odpowiednio 4,57 i 1,25. Świadczy to o znaczącym zaburzeniu układu przestrzennego żuchwy w stosunku do szczęki i nieprawidłowym obciążeniu ssż w powstawaniu odległych objawów w układzie ruchowym i innych opisanych wyżej objawów ogólnych u chorych ze złożonymi przemieszczeniami krążków ssż.

Dla wyciągnięcia ostatecznych wniosków na temat roli zaburzeń w ssż spowodowanych długotrwałą dysfunkcją układu ruchowego narządu żucia i przeciążenia ssż w powstawaniu objawów fibromialgii i bólu mięśniowo-powięziowego, konieczne są dalsze badania i obserwacja chorych.

Zaznaczyć należy, że w dostępnym piśmiennictwie nie ma badań klinicznych dotyczących zarówno bliskich, jak i odległych objawów towarzyszących złożonym doprzednio-przyśrodkowym i doprzednio-bocznym przemieszczeniom krążka ssż oraz prostym ich przemieszczeniom w płaszczyźnie czołowej. Brak również badań nad możliwością leczenia tych objawów. Potrzeba prowadzenia badań nad występowaniem objawów fibromialgii u chorych z przemieszczeniem krążków ssż jest jednak sygnalizowana w piśmiennictwie stomatologicznym.

Poczynione dotąd własne badania i spostrzeżenia kliniczne wskazują, że głoszony w piśmiennictwie pogląd, iż dysfunkcja żuchwy i związane z nią zaburzenia wewnątrzstawowe w ssż należy traktować wyłącznie jako objawy towarzyszące fibromialgii, należy przyjmować z uzasadnioną ostrożnością.

Dotychczasowe wyniki własnych badań i podane wyżej obserwacje kliniczne wskazują bowiem, że zaburzenia te mogą być również przyczyną występowania objawów charakterystycznych dla zespołu fibromialgii.

Za przedstawionym podejściem do omawianego problemu przemawia również pogląd Mullera, wg którego w patogenezie fibromialgii istotną rolę odgrywa somatyczna choroba układu ruchu wywołująca długotrwałą stymulację bólową. Taką rolę może odgrywać przewlekły bólowy zespół dysfunkcji narządu żucia związany z przemieszczeniem krążków ssż i głów żuchwy.

Ponadto zarówno w etiologii dysfunkcji narządu żucia, jak i w rozwoju fibromialgii podstawowym czynnikiem etiologicznym jest stres. Również zaburzenia endokrynologiczne uważane są w obydwu przypadkach za istotny czynnik etiologiczny (4,5,23,Yunus cyt. przez 49,51,5 ). Także fakt, że nawykowe parafunkcje żuchwy stanowią podstawową przyczynę objawów związanych z zaburzeniami w układzie ruchowym narządu żucia, potwierdza podkreślaną przez Szczepańskiego rolę czynnika przeciążenia mięśni szkieletowych oraz innych tkanek narządu ruchu w patomechanizmie fibromialgii.

Niezależnie od przedstawionych rozważań teoretycznych istotne jest to, że u chorych z objawami fibromialgii czy bólu mięśniowo-powięziowego istnieje w przypadkach równoczesnego występowania zaburzeń czynności żuchwy, szansa wyleczenia tych objawów przez odtworzenie prawidłowych stosunków wewnątrzstawowych w ssż i przywrócenie prawidłowej czynności mięśni układu ruchowego narządu żucia.

Podsumowanie

Trudności w leczeniu zaawansowanych zaburzeń w ssż wskazują na potrzebę zapobiegania dysfunkcji narządu żucia oraz konieczność wczesnego ich rozpoznawania. Podstawową zasadą w profilaktyce tych zaburzeń jest zwalczanie prafunkcji żuchwy i ich przyczyn. Przedstawione proste zasady badania klinicznego czynności żuchwy pozwalają na wczesne rozpoznawanie tych zaburzeń zarówno przez lekarzy stomatologii, jak i lekarzy medycyny.

Ze względu na to, że w etiologii objawów dysfunkcji narządu żucia istotną rolę odgrywa szereg chorób ogólnych i, że wiele z tych objawów towarzyszy również innym schorzeniom, konieczna jest współpraca interdyscyplinarna lekarzy stomatologów i lekarzy odpowiednich specjalności, w tym neurologów, neurochirurgów, internistów, endokrynologów, laryngologów, okulistów, ortopedów, reumatologów, rehabiltantów, specjalistów od medycyny manualnej, onkologów, psychiatrów oraz psychoterapeutów.

Dane zawarte w tym artykule oparte są w większości na wynikach badań zrealizowanych w ramach grantu KBN nr 6 PO5E 043 20.

Artykuł składa się z fragmentów książki na temat przemieszczenia krążka stawowego stawu skroniowo-żuchwowego, przygotowywanej do druku przez autorkę.

Piśmiennictwo:

1. Litko M., Kleinrok M.: Analiza częstości zgłaszania się do leczenia dzieci i młodzieży z dysfunkcją narządu żucia w latach 1987-1999. Prot. Stom. 2000, 5: 259-265.
2. Litko M.: Analiza potrzeby i skuteczności leczenia dysfunkcji narządu żucia u młodocianych. Praca doktorska, AM Lublin 2003.
3. Kleinrok M.: Diagnostik und Therapie von Okklusionsstorungen. Mit vielen praktischen Beispielen unter Verwendung des Funktiographen. Quintessenz Verlags, Berlin, Chicago, London, Sao Paulo, Tokio 1986.
4. Kleinrok M.: Zaburzenia czynnościowe układu ruchowego narządu żucia. Sanmedica, Warszawa 1992, wyd. IV.
5. Koeck i wsp.: Zaburzenia czynnościowe narządu żucia. (red. T. Maślanka). Urban Partner, Wrocław 1997, wyd. I.
6. Kleinrok M.: Orofacial pain connected with TMJ disc displacement. FDI World Dental Congress, Australia, Sydney 2003, wykład plenarny, streszczenie.
7. Kleinrok M., Węgłowska A., Janczarek M.: Obustronne przyśrodkowe przemieszczenie krążków stawowych stawów skroniowo-żuchwowych. Prot. Stom. 2003, 2: 76-84.
8. Kleinrok M., Kleinrok J.: Podział i rozpoznawanie kliniczne przemieszczeń krążka stawowego stawu skroniowo-żuchwowego w maksymalnym zaguzkowaniu zębów. Prot. Stom. 2000, 4: 185-194.
9. Kleinrok M.: O szkodliwości i potrzebie masowego zwalczania parafunkcji narządu żucia. Zdrowie Publ. 1991, 4: 152-158.
10. Kleinrok M. i wsp.: Investigations on prevalence and treatment of fingernail biting. J. of Craniomandibular Praxis CRANIO 1990, 1: 47-50.
11. Krakowiak K. i wsp.: Nawykowe żucie gumy a dysfunkcje układu ruchowego narządu żucia. Prot. Stom. 1996, 6: 360-366.
12. Kleinrok J., Kleinrok M.: Jatrogenny bólowy zespół dysfunkcji narządu żucia po leczeniu protezami stałymi. Prot. Stom. 2001, 5: 265-273.
13. Szczepański L.: Zespół powtarzanych naprężeń. Sympozjum - Postępy w patogenezie, diagnostyce i terapii schorzeń reumatycznych. Białystok 1997: 21-28.
14. Rosner D., Goldberg G.T.: Condylar retruded contact position and intercuspal position in dentulous patients. Part II Patients classified by anamnestic questionnaire. J. Prosthet. Dent. 1986, 3: 359-368.
15. Wabeke K.B. i wsp.: Temporomandibular joint clicking: a literature overview. J. Craniomandib. Disord. Facial Oral Pain. 1989, 3: 163.
16. Jensen R. i wsp.: Prevalence of oromandibular dysfunction in a general population. J. Orofac. Pain 1993, 2: 175-182.
17. Kleinrok J. i wsp.: Badania nad częstością występowania bólów głowy związanych z dysfunkcją układu ruchowego narządu żucia. Neur. Neurochir. Pol. 2000, 3: 475-486.
18. McCarty W.L.: Diagnose und Therapie der inneren Verlagerung von Diskus und Kondyle. In.: Solberg W.K., Clark G.T.: Das Kiefergelenk, Diagnostik und Therapie. Quintessenz Verlags GmbH Berlin, Chicago, London, Rio de Janerio, Tokyo 1983.
19. Freesmeyer W.B.: Funktionelle Befunde im orofazialen System und deren Wechselwirkung. Carl Hanser Verlag, Monachium, Wiedeń 1987.
20. Kleinrok M. i wsp.: Badania nad przemieszczeniem krążka stawowego stawu skroniowo-żuchwowego w płaszczyźnie czołowej - doniesienie wstępne. Prot. Stom. 2001, 2: 71-79.
21. Kleinrok M. i wsp.: Przemieszczenie krążków stawów skroniowo-żuchwowych i głów żuchwy w płaszczyźnie czołowej w maksymalnym zaguzkowaniu zębów. Badania metodą rezonansu magnetycznego i tomografii komputerowej. Czas. Stomat. 2003, 8: 543-553.
22. Schellhas K.P. i wsp.: Facial pain, headache and temporomandibular joint inflammation. Headache 1989, 4: 228-232.
23. Kleinrok M.: O potrzebie uwzględnienia zaburzeń czynności układu ruchowego narządu żucia w ogólnym badaniu chorych. Pol. Tygod. Lekar. 1991, 45: 908-910.
24. Kleinrok M. i wsp.: Badania nad zależnością pomiędzy doprzednim przemieszczeniem krążka stawowego a ułożeniem głowy żuchwy w stawie skroniowo-żuchwowym. Prot. Stom. 2000, 2: 71-79.
25. Yatani H. i wsp.: The validity of clinical examination for diagnosing anterior disc displacement without reduction. Oral. Surg. Oral Med. Oral. Pathol. Oral Radiol. Endod. 1998, 85: 654-660.
26. Kleinrok M. i wsp.: Analiza przyczyn znacznego ograniczenia doprzedniego ruchu żuchwy u chorych z zespołem dysfunkcji narządu żucia. Prot. Stom., 1997, 3: 130-136.
27. Katzberg R.W. i wsp.: Anatomic disorders of the temporomandibular joint disc in asymptomatic subjects. J. Oral. Maxillofac. Surg. 1996, 2: 147-153.
28. Drum R. i wsp.: Spectral analysis of temporomandibular joints. J. Prosthet. Dent. 1987, 4: 485-494.
29. Mumford J.M.: Role of the dentist in trigeminal neuralgia. Pain 1978, 5: 83-88.
30. Csaplaros Z.: Ten year longitudinal study in treatment of trigeminal neuralgia caused by temporomandibular joint dysfunction. The Proceedings of the European Prosthodontic Association, Eight Annual Meeting, Budapest, Hungary 1985, 8: 56.
31. Karasiński A.: Badania nad zależnością pomiędzy bólami twarzy a zaburzeniami w układzie ruchowym narządu żucia. Praca habil. ŚAM Katowice 1986.
32. Rusiecki R.S.: Chest pain as a result of temporomandibular disorder (TMD). J. Prosthet. Dent. 1985, 5: 705-711.
33. Steigerwald D.P. i wsp.: A retrospective evaluation of the impact of temporomandibular joint arthroscopy on the symptoms of headache, neck pain, shoulder pain, dizziness and tinnitus. Cranio, 1996, 1: 46-54.
34. Sipila K. i wsp.: Temporomandibular disorders, occlusion and neck pain in subjects with facial pain: a case control study. Cranio 2002, 3: 158-164.
35. Ciancaglini R. i wsp.: Association of neck pain with symptoms of temporomandibular dysfunction in the general adult population. Scand. J. Rehabil. Med. 1999, 1: 17-22.
36. Gelb H.: Clinical menagement of head, neck and TMJ pain and dysfunction. W. B. Saunders Co., Philadelphia 1985.
37. Rocabado M.: Biomechanical relationship of the cranial, cervical and hyoid regions. J. Craniomandibular Pract. 1983, 4: 64-70.
38. Moran J.H. i wsp.: Statistical analysis of an urban population of 236 patients with head and neck pain. J. Periodontol. 1979, 2: 66-74.
39. Travell J.: Temporomandibular joint pain referred from muscles of the head and neck. J. Prosthet. Dent. 1960, 10: 745-751.
40. Bennett R. M.: Nowe koncepcje w neurobiologii bólu przewlekłego - nieprawidłowe przetwarzanie informacji czuciowej w fibromialgii. Ból 2003, 1: 12-25.
41. Domżał T.M.: Samoistne bóle mięśniowe. Ból 2001, 2: 22-26.
42. Okifuji A., Turk D.C.: Fibromyalgia syndrome: prevalent and perplexing. Pain Clinical Updates 2003, 3: 1-4.
43. Kleinrok M. i wsp.: Analiza wyników przyczynowego leczenia stomatologicznego chorych z rozpoznaniem psychogennego bólu twarzy i (lub) głowy. Post. Psychiat. Neurol. 2000, 1: 79-86.
44. Worz R.: Pain In depression-depression in pain. Pain Clinical Updates 2003, 5: 1-4.
45. Kleinrok M.: Leczenie wstępne bólowego zespołu dysfunkcji narządu żucia. Mag. Stomatol. 2002, 5: 12-16.
46. Maleki J. i wsp.: Formy rozprzestrzeniania się wieloobjawowego miejscowego zespołu bólowego typu I (odruchowej dystrofii współczulnej). Ból 2001, 3: 33-41.
47. De Laat A.: Temporomandibular disorders as a source of orofacial pain. Acta neurolog. 2001, 101: 26-31.
48. Eriksson P.O. i wsp.: Symptoms and signs of mandibular dysfunction in primary fibromialgia syndrome (PSF) patients. Swed. Dent. J. 1988, 4: 141-149.
49. Hedenberg-Magnusson B. i wsp.: Presence of orofacial pain and temporomandibular disorders in fibromyalgia. Swed. Dent.J. 1999, 5-6: 185-192.
50. Chudzik D., Szczepański L.: Psychologiczne aspekty fibromialgii. Reumatol. 2003, 38: 1-6.
51. Stępniak C.: Badania nad zespołem fibromialgii: historią naturalną, problemami leczniczymi, jakością życia chorych oraz rolą niektórych czynników endokrynnych. Praca doktorska, AM Lublin 2000.
52. Szczepański L., Walewski W.: Występowanie zespołu fibromialgii u ludności wiejskiej. Med. Ogólna 1995, 1-7.
53. Kleinrok M. i wsp.: Bólowy zespół dysfunkcji narządu żucia u chorych z osteoporozą. Prot. Stom. 1999, 6: 328-335.
54. Kleinrok M. i wsp.: Odległe objawy w narządzie ruchu u chorych ze złożonymi przemieszczeniami krążków stawowych stawów skroniowo-żuchwowych i głów żuchwy w maksymalnym zaguzkowaniu zębów - doniesienie wstępne. XXII Konferencja Naukowo-szkoleniowa Sekcji Protetyki PTS, Łagów Lubuski 2004, streszczenie.
55. Muller W.: Generalised tendomyopathy. Clinical aspects, follow-up and differential diagnosis. Z. Rheumatol. 1990, 11: 21.